Thông tuyến khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế: Vừa mừng, vừa lo

Thông tuyến KCB bằng BHYT tạo điều kiện thuận lợi cho người dân KCB tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Động lực nâng cao chất lượng y tế cơ sở

Chị Nguyễn Thị Xuân ở xã Quảng Tâm (Tuy Đức) cho biết, trước đây, nhiều lần chị mắc bệnh nặng phải đi khám tại trạm y tế xã và được giới thiệu lên Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk R’lấp để làm một số xét nghiệm cần thiết.

Tuy nhiên, do đường từ nhà đến Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy Đức thuận tiện hơn nên chị thường đến đây để chữa bệnh và mỗi lần như vậy phải đóng 30% viện phí do không đúng tuyến. Thế nhưng, từ khi có quy định thông tuyến, chị đã được hưởng đầy đủ quyền lợi KCB bằng BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk R’lấp. Chị Đào Thị Tú ở xã Trường Xuân (Đắk Song) cũng chia sẻ: Từ khi có quy định thông tuyến, việc KCB thuận tiện hơn rất nhiều. Tôi hoàn toàn có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu.

Không chỉ mang lại thuận lợi cho người bệnh, thông tuyến KCB bằng BHYT còn là động lực để các cơ sở KCB tuyến huyện, xã mạnh dạn thay đổi, quyết tâm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế bằng việc đầu tư đúng mức về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị để thu hút sự lựa chọn của người dân.

Điển hình, Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk Mil cùng với việc đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại đã chú trọng công tác đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực. Đến nay, bệnh viện có 118 cán bộ, viên chức, trong đó có 40 người có trình độ đại học và sau đại học, 5 bác sĩ chuyên khoa I, 2 thạc sĩ, bác sĩ chuyên ngành quản lý bệnh viện và 15 bác sĩ chuyên khoa. Ngoài những danh mục kỹ thuật theo phân tuyến, trong năm 2015, bệnh viện còn thực hiện 81 kỹ thuật vượt tuyến.

Trong 9 tháng đầu năm 2016, công suất sử dụng giường bệnh của bệnh viện đạt 115%, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước. Bác sĩ Trần Thanh Bình, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk Mil cho biết: Thông tuyến đem lại những lợi ích lâu dài cho người dân và mở ra một giai đoạn phát triển mới cho các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện trong tỉnh. Đó là sự cạnh tranh bằng chất lượng, với mục tiêu cao nhất là thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Tương tự, Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk Song hiện tại thực hiện được nhiều ca phẫu thuật vượt tuyến như phẫu thuật dập nát phần mềm các cơ quan vận động, kỹ thuật tạo vạt da V-Y điều trị sẹo bỏng, phẫu thuật lấy thai hai lần trở lên...Công suất sử dụng giường bệnh trung bình trong 9 tháng năm 2016 đạt 127,4%.

Nguy cơ xảy ra trục lợi BHYT

Không thể phủ nhận những lợi ích từ quy định thông tuyến KCB bằng BHYT cho người bệnh lẫn cơ sở y tế. Tuy nhiên, với cơ chế mới và thoáng này, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có thể ngày càng phức tạp. Thực tế cho thấy, ngành chức năng đã phát hiện một số trường hợp KCB ở nhiều cơ sở y tế khác nhau trong cùng một ngày.

Một số trường hợp khác do nhận thức chưa đầy đủ, sau khi khám, lấy thuốc ở cơ sở y tế này, nhưng chưa dùng hết liều thuốc đã bỏ và đến khám, lấy thuốc ở cơ sở y tế khác. Mặc dù việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã được dự đoán từ trước, song do chưa có phần mềm quản lý bệnh nhân có thẻ BHYT thông suốt giữa các cơ sở y tế nên không thể quản lý được tình trạng này.

Một khó khăn khác mà ngành Y tế phải đối mặt khi thực hiện thông tuyến KCB bằng BHYT đó là tình trạng “quá tải” ở một số bệnh viện tuyến huyện. Nguyên nhân của tình trạng này là do số lượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại trạm y tế xã, phường trước đây đang có xu hướng chuyển đến KCB ở các bệnh viện tuyến huyện.

Theo thống kê, trong 6 tháng đầu năm 2016, số lượt bệnh nhân đến KCB bằng BHYT tại tuyến huyện tăng đột biến, với hơn 253.000 lượt người, tăng 26.000 lượt người so với cùng kỳ năm trước. Tổng chi phí KCB bằng BHYT tại các bệnh viện tuyến huyện gần 56 tỷ đồng, tăng gần 16 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước. Chỉ tính riêng trong quý II năm 2016 có 6/8 bệnh viện tuyến huyện vượt quỹ KCB bằng BHYT với tổng số tiền trên 7 tỷ đồng.  

Sẽ có biện pháp quản lý chặt chẽ

Theo ông Đặng Xuân Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh thì để việc thông tuyến KCB bằng BHYT thực sự phát huy hiệu quả bền vững, điều quan trọng nhất là các ngành liên quan, các địa phương cần phối hợp chặt chẽ hơn nữa trong việc triển khai các hoạt động, giải pháp. Trước mắt, ngành đang tích cực phối hợp triển khai phần mềm liên thông quản lý dữ liệu KCB tại các cơ sở y tế để kiểm soát, quản lý tốt tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT. Với phần mềm này, khi bệnh nhân đến KCB chỉ cần gõ mã vạch trên thẻ sẽ xuất hiện thông tin thời gian qua đã điều trị ở đâu, được cấp thuốc gì. Đây sẽ là cơ sở để các đơn vị từ chối thanh toán chi phí KCB đối với những trường hợp trục lợi.

Trao đổi về vấn đề này, bà Nguyễn Thị Thanh Hương, Giám đốc Sở Y tế cũng cho rằng, hiện nay, ngành đang cố gắng tranh thủ các nguồn lực để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị cho các đơn vị y tế, nhất là ở tuyến cơ sở. Bên cạnh đó, công tác đào tạo, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cũng được chú trọng. Đặc biệt, ngành cũng tăng cường chỉ đạo các cơ sở y tế trên địa bàn thực hiện tốt Đề án “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ, hướng tới sự hài lòng của người bệnh”, từng bước đáp ứng ngày càng tốt nhu cầu KCB bằng BHYT của người dân.